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【宝妈必看】早产儿贫血的定义和治疗

发布(bu)时间(jian):2020-08-24       发布来(lai)源:官网      点击次数:

一、早产儿贫血(xue)的(de)定义

早(zao)(zao)(zao)产(chan)儿(er)贫血(xue)是大多数早(zao)(zao)(zao)产(chan)儿(er)和几乎(hu)所有(you)(you)(you)极(ji)低、超低出(chu)(chu)生体重(zhong)儿(er)均有(you)(you)(you)可能(neng)出(chu)(chu)现(xian)的(de)问(wen)题。与足月儿(er)相比,早(zao)(zao)(zao)产(chan)儿(er)贫血(xue)出(chu)(chu)现(xian)的(de)时(shi)间更(geng)早(zao)(zao)(zao),贫血(xue)的(de)程(cheng)度(du)更(geng)重(zhong)。早(zao)(zao)(zao)产(chan)儿(er)贫血(xue)的(de)标(biao)准与胎(tai)龄(ling)有(you)(you)(you)关,胎(tai)龄(ling)越(yue)(yue)(yue)(yue)小,出(chu)(chu)生体重(zhong)越(yue)(yue)(yue)(yue)低,贫血(xue)出(chu)(chu)现(xian)的(de)时(shi)间越(yue)(yue)(yue)(yue)早(zao)(zao)(zao),贫血(xue)的(de)程(cheng)度(du)也越(yue)(yue)(yue)(yue)重(zhong),持续的(de)时(shi)间越(yue)(yue)(yue)(yue)长。出(chu)(chu)生时(shi)贫血(xue)的(de)定义,胎(tai)龄(ling)不足28周,血(xue)红(hong)(hong)蛋(dan)白<120g/L;胎(tai)龄(ling)28周以上,血(xue)红(hong)(hong)蛋(dan)白<130g/L;而足月儿(er)血(xue)红(hong)(hong)蛋(dan)白<145g/L;早(zao)(zao)(zao)产(chan)儿(er)出(chu)(chu)生后血(xue)红(hong)(hong)蛋(dan)白含量(liang)快速(su)下降,在生后4~8周时(shi),可能(neng)降低到65~90g/L。

二、早产儿(er)贫血的(de)发病机(ji)制(zhi)

1.体内铁(tie)(tie)储(chu)存不足 在宫内母亲(qin)通过胎盘供给铁(tie)(tie)的(de)储(chu)备大多发生在孕晚期(qi),早产儿的(de)提前出生,丧失(shi)了铁(tie)(tie)储(chu)备的(de)关键时期(qi),未得(de)到(dao)足够的(de)铁(tie)(tie)储(chu)备或仅得(de)到(dao)很少。

2.胎儿红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)寿(shou)命短 自(zi)身(shen)红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)成(cheng)(cheng)较(jiao)少。早(zao)产儿出生(sheng)时,胎儿红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)占80%~90%,出生(sheng)后大量(liang)破(po)坏,血红(hong)蛋白快速降低;早(zao)产儿出生(sheng)早(zao)期骨髓红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)前体成(cheng)(cheng)分较(jiao)少,促红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)成(cheng)(cheng)素(EPO)水平较(jiao)低,组织对EPO的(de)反(fan)应低下,导致红(hong)细(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)成(cheng)(cheng)较(jiao)少。

3.早产儿出生早期合并(bing)症较多(duo),需要更多(duo)的(de)监护和监测,过多(duo)地采血可导(dao)致(zhi)医源性失(shi)血,对于(yu)出生体重仅有(you)1000g的(de)早产儿失(shi)血1mL相当于(yu)成人失(shi)血70mL。

4.早产儿出生后需(xu)要追赶生长,对红细胞的(de)需(xu)求(qiu)较足月儿更多。

三、早产儿贫血的治疗

早(zao)产儿(er)贫血(xue)(xue)的(de)(de)治疗(liao),包(bao)括(kuo)积(ji)极预(yu)防(fang),减(jian)少(shao)严(yan)重(zhong)贫血(xue)(xue)发生(sheng),合(he)理输血(xue)(xue),治疗(liao)慢(man)性贫血(xue)(xue)等几方(fang)面。2013年欧洲早(zao)产儿(er)呼吸窘迫综合(he)征管(guan)理指南建议,早(zao)产儿(er)出(chu)生(sheng)时(shi)脐带(dai)延迟结扎(zha)60s,并把早(zao)产儿(er)放在低(di)于(yu)胎盘的(de)(de)位置,可以减(jian)少(shao)后期严(yan)重(zhong)贫血(xue)(xue)发生(sheng),减(jian)少(shao)输血(xue)(xue)次(ci)数。其(qi)他的(de)(de)预(yu)防(fang)包(bao)括(kuo)合(he)理采血(xue)(xue),尽量选(xuan)择微量血(xue)(xue)样本检测(ce)方(fang)法完成必需(xu)的(de)(de)辅(fu)助检查项目,减(jian)少(shao)医源性失(shi)血(xue)(xue)。

早产儿贫血(xue)(xue)时(shi),选(xuan)择治疗(liao)方案不仅(jin)要根(gen)据(ju)血(xue)(xue)红蛋(dan)白(bai)测定值(zhi),还(hai)要考(kao)虑患(huan)儿的(de)胎龄、生(sheng)后(hou)日龄、临(lin)床(chuang)情(qing)(qing)况(kuang)(包括生(sheng)命(ming)体征、合并疾病、各(ge)系统状态特别是(shi)呼(hu)吸(xi)支(zhi)持情(qing)(qing)况(kuang)和喂养情(qing)(qing)况(kuang)等)、血(xue)(xue)红蛋(dan)白(bai)测定值(zhi)的(de)变(bian)化情(qing)(qing)况(kuang)(急性(xing)(xing)与(yu)慢性(xing)(xing))等综合判断。对于心率增(zeng)快、体重增(zeng)长缓慢、对氧需求(qiu)增(zeng)加、频繁呼(hu)吸(xi)暂停或心动(dong)过缓等症状性(xing)(xing)贫血(xue)(xue),除外其他情(qing)(qing)况(kuang)所致(zhi),可以适当放宽输血(xue)(xue)指征。特别提醒,毛细血(xue)(xue)管血(xue)(xue)红蛋(dan)白(bai)含量比中心静脉(mai)血(xue)(xue)或动(dong)脉(mai)血(xue)(xue)要高(gao),一(yi)般高(gao)25~40g/L。在临(lin)床(chuang)决策时(shi)需要注意。

1.输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue) 在NICU住院的极低出(chu)生体重(zhong)儿(er)大约有(you)(you)50%在住院期(qi)间至(zhi)少输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)1次以(yi)(yi)上(shang)。早期(qi)输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)主(zhu)要(yao)与补充(chong)医源(yuan)性失血(xue)(xue)(xue)有(you)(you)关,后期(qi)输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)主(zhu)要(yao)是(shi)纠(jiu)正早产(chan)儿(er)贫(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue)。红细胞(bao)输(shu)(shu)注(zhu)可以(yi)(yi)快(kuai)速纠(jiu)正贫(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue),改善临床(chuang)状(zhuang)态(tai)。对(dui)急性发生的贫(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue),或者合并有(you)(you)临床(chuang)表现(xian)(xian)(xian)的严(yan)重(zhong)贫(pin)(pin)血(xue)(xue)(xue),可以(yi)(yi)考(kao)虑输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)治疗。但是(shi),因为(wei)输(shu)(shu)入红细胞(bao)不仅(jin)会抑(yi)制内源(yuan)性EPO的产(chan)生,还(hai)(hai)增加了血(xue)(xue)(xue)液传播疾病(bing)的感染(ran)风险,如(ru) CMV、HIV、HBV、HCV感染(ran)。反(fan)复(fu)输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)还(hai)(hai)可能(neng)引起移(yi)植物抗宿主(zhu)反(fan)应。现(xian)(xian)(xian)在提倡采用(yong)同一供血(xue)(xue)(xue)者分(fen)装或固(gu)定供血(xue)(xue)(xue)者(如(ru)患儿(er)亲属)血(xue)(xue)(xue)源(yuan),以(yi)(yi)减少供血(xue)(xue)(xue)者数(shu)量,减少不良反(fan)应。抗凝剂和防腐剂的毒性作用(yong)也需要(yao)充(chong)分(fen)考(kao)虑。选(xuan)择输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)必须依据(ju)临床(chuang)表现(xian)(xian)(xian)和实(shi)验室检查(cha)结果全(quan)面(mian)评估后决(jue)策(ce)。

(1)输血指征

对急性贫(pin)血(xue)(xue),如(ru)失血(xue)(xue)量(liang)(liang)超过血(xue)(xue)容量(liang)(liang)的10%或出现(xian)休克表现(xian),应及时(shi)(shi)输血(xue)(xue)治疗。对慢性贫(pin)血(xue)(xue),如(ru)果血(xue)(xue)红(hong)蛋白(bai)(bai)低于80~90g/L,并有以(yi)下情(qing)况者需要(yao)输血(xue)(xue):胎(tai)龄(ling)小于30周且(qie)伴(ban)有与贫(pin)血(xue)(xue)相关的症状,如(ru)安静时(shi)(shi)呼吸增(zeng)快>50次/min,心率增(zeng)快>160次/min,呼吸暂停(ting),喂养不耐(nai)受,每日体(ti)重增(zeng)加<25g、血(xue)(xue)乳(ru)酸>1.8mmol/L。对需要(yao)气管插管呼吸支(zhi)持(chi)的早产儿,可以(yi)适当放(fang)宽输血(xue)(xue)指征:生(sheng)后第1周血(xue)(xue)红(hong)蛋白(bai)(bai)<120g/L,出生(sheng)后第2周血(xue)(xue)红(hong)蛋白(bai)(bai)<110g/L,以(yi)后血(xue)(xue)红(hong)蛋白(bai)(bai)<90g/L。

早产(chan)(chan)儿严重慢性贫血,多合并有(you)上述临床(chuang)表现。无症(zheng)状早产(chan)(chan)儿,每4~6周查网织(zhi)红细(xi)(xi)(xi)胞(bao)计数(shu)来评估是否需要输(shu)(shu)入红细(xi)(xi)(xi)胞(bao)。如早产(chan)(chan)儿红细(xi)(xi)(xi)胞(bao)压(ya)积<0.20,或血红蛋白<70g/L,即使无症(zheng)状,如网织(zhi)红细(xi)(xi)(xi)胞(bao)比例<2%,也提示需要输(shu)(shu)血。

红细胞是体内运输(shu)氧的工具,有研(yan)究提出采用早产(chan)儿(er)对(dui)氧的需求及(ji)氧合水平(ping)(ping)结合血红蛋白(bai)及(ji)红细胞压(ya)积水平(ping)(ping)作为早产(chan)儿(er)输(shu)血的指征。

(2)输血量

急性贫血,合并失血性休克(ke)的早(zao)产儿(er)可予红细胞15~20mL/kg快速输(shu)入,监测血压、心率、尿量(liang)、肤色等(deng),调整输(shu)入速度和量(liang)。必要时可重复输(shu)入红细胞及其他胶体(ti)液。

严(yan)重的慢性贫血,多合并有上述(shu)临床(chuang)表(biao)现,一般按10~15mL/kg输入浓(nong)缩红细胞,在4h左右输入。

(3)注意事项

应(ying)注(zhu)意输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)前后适(shi)当(dang)禁食以减少坏死(si)性(xing)小肠(chang)结肠(chang)炎(yan)(NEC)的发(fa)生(sheng),特别(bie)对(dui)原有腹胀、喂养不(bu)耐受、严(yan)重感染等合并症的患(huan)儿(er);输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)时注(zhu)意维持血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)稳定,一方(fang)面(mian)(mian)有时候(hou)输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)时需要(yao)暂停(ting)静(jing)脉营养液输(shu)(shu)入(ru),另一方(fang)面(mian)(mian)输(shu)(shu)入(ru)的红细胞也增加葡萄糖(tang)(tang)(tang)消耗,所以需要(yao)监测(ce)血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang),及时调整输(shu)(shu)液内容(rong),维持血(xue)(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)稳定;对(dui)极低(di)和超低(di)出生(sheng)体重儿(er),输(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)后一般给予(yu)适(shi)当(dang)利尿,保持出入(ru)量平衡。

2.药物治疗(liao)

(1)铁剂(ji)

早产(chan)(chan)儿(er)因出(chu)生(sheng)时体(ti)内(nei)储存铁(tie)(tie)不(bu)足,推荐所有母乳喂养的(de)早产(chan)(chan)儿(er),生(sheng)后1年内(nei)补充(chong)元素(su)铁(tie)(tie)2~4mg/(kg·d)。人工喂养的(de)早产(chan)(chan)儿(er)建议选择强化铁(tie)(tie)的(de)配方奶,可根据进食(shi)奶量(liang)及强化方案适当减(jian)少(shao)额外铁(tie)(tie)剂的(de)补充(chong)。也有报道(dao)补充(chong)铁(tie)(tie)剂并(bing)不(bu)能完全预防早产(chan)(chan)儿(er)贫血,但(dan)可增加储存铁(tie)(tie)含(han)量(liang)。

对(dui)极低出生(sheng)体重儿(出生(sheng)体重<1000g),在(zai)最初(chu)数周(zhou)应该每周(zhou)监测(ce)红(hong)细胞压积及(ji)血红(hong)蛋白(bai)。然而,对(dui)于无合并症、发育正常的(de)早(zao)产(chan)儿(一般(ban)为近足月(yue)的(de)适(shi)于胎(tai)龄儿),不需(xu)(xu)要(yao)过度监测(ce)。对(dui)有慢性疾病(如支气管(guan)肺发育不良)或有外科情况的(de)患(huan)儿则需(xu)(xu)要(yao)定期监测(ce)。

(2)重组EPO

早(zao)产(chan)儿(er)(er)贫血的(de)发(fa)生机制根本上是内源性EPO不足,这为(wei)(wei)EPO的(de)使(shi)用(yong)提(ti)供理论依据。通过大(da)量研究的(de)荟(hui)萃(cui)分析,目前认为(wei)(wei),使(shi)用(yong)EPO可以减(jian)少(shao)输血次(ci)数,但不能(neng)减(jian)少(shao)输血量。生后(hou)(hou)7d内使(shi)用(yong)EPO,可能(neng)增加(jia)早(zao)产(chan)儿(er)(er)视网膜病(ROP)发(fa)病的(de)风险。不提(ti)倡(chang)早(zao)期(qi)(qi)(生后(hou)(hou)1周(zhou)内)使(shi)用(yong)EPO。有3个纳入了404例早(zao)产(chan)儿(er)(er)的(de)研究提(ti)示(shi),晚期(qi)(qi)使(shi)用(yong)EPO也(ye)存在增加(jia)ROP的(de)风险。所有的(de)研究没有发(fa)现EPO对早(zao)产(chan)儿(er)(er)的(de)其(qi)他严重合(he)并(bing)症(zheng)有相关(guan)影响,以及对早(zao)产(chan)儿(er)(er)预后(hou)(hou),如(ru)早(zao)产(chan)儿(er)(er)死亡率、败血症(zheng)、脑室内出血、脑室周(zhou)围白质软化、坏(huai)死性小肠(chang)结肠(chang)炎、支(zhi)气管肺发(fa)育(yu)不良、高血压、住院(yuan)时间以及远期(qi)(qi)神经系统异常(chang)等的(de)影响。

应用(yong)EPO的方法:国内目前使用(yong)重组EPO,每(mei)次(ci)250U/kg,每(mei)周(zhou)3次(ci),皮下(xia)注射或静(jing)脉滴(di)(di)(di)注,疗程4~6周(zhou)。也(ye)有文献(xian)推荐其他用(yong)法,一般每(mei)周(zhou)3次(ci),每(mei)次(ci)用(yong)法包括(1)200U/kg,静(jing)脉点滴(di)(di)(di)。(2)300U/kg,24h持(chi)续(xu)静(jing)点。(3)400U/kg,皮下(xia)注射。静(jing)脉点滴(di)(di)(di)时,需要(yao)加(jia)入含蛋白(bai)液(ye)(ye)体(ti)(如(ru)5%白(bai)蛋白(bai)),点滴(di)(di)(di)4h以(yi)上,可作(zuo)为(wei)静(jing)脉营养液(ye)(ye)的一部分。若无明显不适,建议疗程4~6周(zhou)。

使用EPO同(tong)时(shi)给予维生素E(10mg/日),分(fen)2次(ci)口服,并稍后给予铁(tie)(tie)剂,元素铁(tie)(tie)2mg/(kg·d),分(fen)2次(ci)口服,视耐受(shou)情况(kuang),逐渐增(zeng)加到6mg/(kg·d)。

对完(wan)全(quan)经(jing)口喂养的患儿目标铁剂量为6mg/(kg·d)。

若早产儿(er)经口奶量仅有60mL/(kg·d),建议(yi)给(ji)元(yuan)素铁(tie)3mg/(kg·d)。完(wan)全静脉营养患儿(er),可给(ji)右旋糖酐铁(tie)3~5mg/(kg·d)。如果(guo)未能适当补铁(tie),会(hui)出现铁(tie)缺乏,影响EPO疗效。

注意:使用(yong)(yong)EPO治疗早产儿慢性贫血期间,若合并(bing)严(yan)重(zhong)感染,可以(yi)减少元素铁(tie)用(yong)(yong)量;若服用(yong)(yong)较(jiao)大剂量铁(tie)剂后出现喂养不耐受,也可以(yi)采用(yong)(yong)暂停(ting)加(jia)量、减量等方(fang)法,必要(yao)时静脉用(yong)(yong)药。

监测:治(zhi)疗前监测网织(zhi)红(hong)细(xi)(xi)胞(bao)(bao)计数(shu)、红(hong)细(xi)(xi)胞(bao)(bao)压积、血红(hong)蛋(dan)白(bai)(bai)水平、中(zhong)性粒细(xi)(xi)胞(bao)(bao)数(shu),开始治(zhi)疗后(hou)每1~2周检(jian)查(cha)1次。如果(guo)中(zhong)性粒细(xi)(xi)胞(bao)(bao)总(zong)数(shu)小于1.0×109/L,应该停药。如果(guo)对EPO反应不好(hao),需要(yao)检(jian)查(cha)血清(qing)铁(tie)(tie)蛋(dan)白(bai)(bai)以确定是否有(you)铁(tie)(tie)缺乏。

副反(fan)应(ying):EPO有较高(gao)的(de)安(an)全性。在早(zao)产儿(er)以(yi)外的(de)其(qi)(qi)他(ta)人群中发现的(de)EPO可导致的(de)不良反(fan)应(ying)包括(kuo):高(gao)血(xue)压(ya)、皮疹、骨(gu)痛、抽搐、产生EPO抗体(ti)等,但在早(zao)产儿(er)未见相关(guan)报(bao)道(dao)。其(qi)(qi)他(ta)副反(fan)应(ying)包括(kuo)一过性中性粒细(xi)胞减少(shao),停药后可恢复。

总之(zhi),早(zao)产(chan)(chan)儿贫血(xue)(xue)的诊断和治(zhi)疗要(yao)考(kao)虑胎龄、日龄和早(zao)产(chan)(chan)儿相关的合并(bing)症(zheng),依(yi)据临床表现和实验室检(jian)查相结合来判断和决定(ding)治(zhi)疗方案的选择。尽管早(zao)产(chan)(chan)儿严重的贫血(xue)(xue)已在NICU出院(yuan)前得到治(zhi)疗,但(dan)出院(yuan)后仍然存在持续性贫血(xue)(xue)的可(ke)能。若出院(yuan)时血(xue)(xue)红(hong)(hong)蛋白<95g/L,出院(yuan)后2周以(yi)及之(zhi)后的1~2个月需要(yao)监(jian)测血(xue)(xue)常规,直(zhi)到红(hong)(hong)细胞计(ji)数明显增加。无(wu)症(zheng)状的贫血(xue)(xue)可(ke)以(yi)补充(chong)元(yuan)素铁2~6mg/(kg·d)。

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